潍坊市人民医院胸外科完成山东省首例免气管插管麻醉下精准肺段切除术
直播时间:2022年11月01日20:00主讲人:刘杰主任医师山东省公共卫生临床中心肿瘤中心
大家知道,密度是指单位体积内,这个东西的质量,一个东西密度越高,表示单位体积内它的东西就多,而磨玻璃是指一个结节的密度,肿瘤细胞很少,稀稀拉拉的。 所以在拍CT的时候,磨玻璃结节会看到模模糊糊半透明,而密度高实性结节就像石头一样,是不透明的。 如果你拿一个针去扎里面,穿刺到密度低的那些结节,进行活检,结果是不准确的。 大量的研究已经做过,对于磨玻璃结节做穿刺活检,它的准确性只有50%左右,是比较低的。 第二,穿刺有大概10%到30%的并发症,也就是说100个人去做穿刺,大概有10个人到30个人有并发症。包括气胸、出血感染等等。 第三,磨玻璃结节即使是肿瘤,也是没危险,惰性生长的,不建议做穿刺,尤其是越小越不建议,若是实性成分比较大,才可以考虑。
许多肺部肿瘤患者做完胸腔镜手术后,会在术后出现一定程度的咳嗽症状,这是最常见的术后并发症。有许多患者常常担心“会不会把肺咳坏了“,“会不会把伤口咳崩了“,“会不会是肿瘤转移复发了“。其实不必担心。咳嗽是机体对自身的保护性机制,术后适当的咳嗽不仅不会有以上这些担心,反而能帮助肺复张和功能恢复,并不是坏事,会慢慢缓解。其中有些咳嗽需要处理,有些观察即可。 那引起术后咳嗽的原因有哪些呢?该如何处理? 1.术后咳嗽的原因肺部肿瘤手术后因为切除了部分的肺组织和相应的气管支气管,在术后可能产生胸腔压力的变化,部分会产生少量胸腔积液,同时存在切缘周围气管黏膜损伤,在恢复过程中常导致咳嗽。少数患者合并感染,可能会导致咳嗽加重并伴有发热。 2.咳嗽特点这种术后咳嗽常常为干咳,也可合并有少量白色粘痰,无黄脓痰,可伴有气道局部异物感和瘙痒感。如咳嗽合并黄脓痰、发热,有可能合并了感染。 3.持续时间大部分会在1个月左右随着身体的恢复慢慢缓解。部分在术前即存在支气管炎、气道高反应状态的患者,咳嗽的时间可能会在维持2-3个月以上。 4.处理原则 4.1提高免疫力,适当锻炼。免疫力比较强的患者手术之后恢复的比较快,咳嗽的时间相对也会缩短。术后加强肺功能锻炼能够促进胸腔积液吸收,使胸腔内平衡尽快建立,可以加速咳嗽恢复。 4.2术后饮食尽量吃一些清淡有营养的食物,比如牛肉、鸡肉、虾肉等。避免吃辛辣刺激性的食物,戒烟忌酒。正确的饮食,不仅可以帮助术后的恢复,也会减轻咳嗽的症状以及缩短咳嗽时间。 4.3药物治疗 轻度的咳嗽无需用药。 如咳嗽较重,影响睡眠,可用药缓解症状。 刺激性干咳,无痰,可选择镇咳药物,比如联邦止咳露、新泰洛奇口服液等治疗。 如有白色粘痰,可选择带有祛痰作用的止咳药,比如肺力咳、宣肺止漱口服液等。 如伴有气道瘙痒异物感,可选择带有减轻气道敏感特性的药物治疗,比如阿斯美、苏黄止咳、孟鲁司特、酮替芬等。 有条件的患者,可以术后雾化吸入支气管扩张剂、化痰药等治疗,有助于缓解症状。 如有咳嗽加重、咳黄脓痰,伴有发热、气促、胸痛等症状,需要考虑合并肺部感染或胸膜炎等并发症,需要到医院进一步查血炎症指标、胸部CT。需要规范的抗感染等治疗。但目前经围手术期管理和术中严格无菌操作,此类情况发生率较低。
我院成功完成山东省首例免气管插管麻醉下精准肺段切除术,实现患者快速康复 近些年来,随着人们健康查体意识提高,特别是CT筛查的广泛应用,需要临床干预的肺小结节(直径小于2厘米)检出率日益增高,已逐渐成为公共社会问题。已有研究证实,肺小结节通过精准肺段切除完全可以达到与传统肺叶切除相同的肿瘤治疗学效果,而术后生存质量更优。随着信息技术和人工智能技术在胸外科的嵌入和融合,胸外科也在悄然发生着技术变革:正从传统的扩大根治切除(1.0时代)和微创腔镜切除(2.0时代),向着精准切除(3.0时代)和快速康复(4.0时代)演进。面对新的形势和要求,我院胸外一区在医院和医务处领导的支持下,针对肺小结节展开集中攻关,多次赴上海、福州、广州、北京、南京、石家庄等先进地区学习,博采众长,因地制宜,形成了具有鲜明潍坊特色的肺小结节诊疗规范,已在100余例病人应用,获得满意治疗效果。这套规范涵盖了病例选择标准、术前影像采集质控、术前精准规划指导、自主三维重建、术中结节无创定位、术中精准肺段(肺亚段)结构解剖显露、术中精准段界裁剪、术中病理判读、术后快速康复等诸多环节。现在各个环节目前均已打通断头路,形成一个比较完整的诊疗体系。特别是自主三维重建引导和精准肺段(肺亚段)切除技术,国内先进,省内领先。近年来,胸外科快速康复理念逐渐得到重视,自主呼吸Tubless胸腔镜手术技术则是其中重要一环。众所周知,传统胸部手术需要双腔气管插管麻醉,这样在保证患者术中通气同时,也为外科医生提供充足、安静的手术视野。但气管插管和术中机械通气过程,以及麻醉药物的残留效应,容易造成各系统并发症,延缓术后康复过程。而保留自主呼吸非气管插管麻醉胸腔镜手术,则可以很好的规避上述不良后果,使患者可以术后早期下床和进食,加速术后康复过程,甚至可以使一部分胸科手术变为“日间手术”。让“治愈早期肺癌比治愈感冒来得快”正在变成现实。我科于去年下半年专门赴钟南山院士所在的广州医科大学附属医院学习该项技术,得到该院何建行院长团队的悉心传授,全面掌握了该项技术的要点。现已开展10余例手术,包括肺叶切除、肺肿物楔形、纵膈肿瘤切除等,效果良好。在此基础上,我们在麻醉科刘振海主任大力支持下,近日顺利完成一例三维重建指导下,免气管插管(保留自主呼吸),精准肺段切除术(右S8肺段)。既精准切除病变,又实现快速康复。患者术后48小时拔管具备出院指征。自主三维重建+免气管插管+精准肺段切除技术完美结合,1+1+1>3。据我们掌握的信息,尚属山东省首例。也实现了我们多年来一直追求的一个目标。 胸外一区 张振江
过天桥偶感 过天桥偶感 去年,政府为了缓解我院东侧虞河路交通拥堵的状况,在医院门口南侧修建了过街天桥,美其名曰“扁鹊桥”。它成了我每天上下班的必经之路。 扁鹊桥设计者提供了两种过天桥的方式:步行坡道或乘电梯。而步行坡道角度较缓,台阶较矮。平时喜欢大步流星,两步恨不得一步走的我,最初对步行坡道很不适应,多选择乘电梯上下。 疫情来了后,出于避疫的考虑,自己不得不选择步行坡道上下。每天小心翼翼看着脚下台阶,踏踏实实迈着小步,慢悠悠的过天桥,两个月下来,不觉得己成习惯,自己很享受这种过天桥上下班的方式。现在既使疫情己基本过去,我也很少乘电梯上下了。 疫情不仅冲击着现在的工作生话方式,也在提示着对末来的思考: 大江入海,殊途同归。生活,有时候真的需要慢一点,再慢一点。生活需要慢节奏。 “慢生活”和“慢节奏”,其实更能体现和折射出对生命和生活的热爱、豁达、稔熟与自信。 3月23日凌晨随笔
此篇文字即适合于网络求医的患者及家属,也适应于医生同行们保存资料以及远程会诊和病例讨论。 医生及患者通用:如何用手机翻拍X线片,磁共振片子,CT片子进行网络求医、病例讨论及保留资料 现在基本上人人都有手机,患者通过手机微信,QQ, 各种医疗APP(比如好大夫在线),寻找相应的医生给自己远程诊疗,越来越普遍。 医生通过各种网络平台,比如微信群,电子邮件等,进行远程病例讨论和会怎也越来越普及。 患者或者家属用手机翻拍自己检查的影像资料,通过上述方式发给医生进行咨询,或者医生用手机翻拍患者的影像资料,与其他同行进行远程会诊和讨论,经常有发出来的片子翻拍质量太差,无法使用。 下面几张病人翻拍后通过网上传来的图片,倾斜、反光,透亮能看到窗外的风景,没法看,属于废图,对于医生阅片是毫无意义的。
肺癌分子靶向治疗(患者篇) 原创 2017-08-31 Rock CardiothoracicSurgery 目前,临床关于肺癌的治疗主要侧重于对局部及转移的控制,因此靶向治疗就逐渐发展成了治疗非小细胞肺癌的主要手段。以下我们就什么是分子靶向治疗?分子靶向治疗有什么优点?目前有哪些靶点和药物?肺癌患者在进行靶向治疗时,什么情况下首选什么分子靶向药物?靶向药物的常见副作用?进行一一介绍。 1、什么是分子靶向治疗? 所谓的分子靶向治疗,是在细胞分子水平上,针对肿瘤发生、发展过程中的关键致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),来设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合,阻断肿瘤细胞的信号传导,来控制其基因表达和改变生物学行为,或是通过阻止肿瘤血管生成,从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖,发挥抗肿瘤作用,不会伤害到体内其他正常的细胞,所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 2、分子靶向治疗有什么优点? 首先,靶点专一、针对肿瘤细胞,副作用较少。肿瘤的分子靶向治疗的关键,就是要找到肿瘤的靶点(靶子),针对肿瘤细胞的一个或多个靶点对正常细胞的危害较少,相对于传统的化疗患者更容易耐受。靶向治疗,药物主要集中在瘤体当中,对人体正常组织细胞基本无毒副作用及不良反应。 其次,治疗简便。目前很多癌症靶向药物都可以通过口服方式给药,患者不需要隔三差五往医院挂点滴,在家就可以接受治疗。可以和一种或者多种肿瘤治疗方法相结合,从而提高肿瘤综合治疗疗效。 最后,治疗效果好。据权威部门的统计,使用吉非替尼等分子类靶向药物治疗肺癌,有效率明显要高于化疗。如基因检测EGFR阳性的患者有效率可以达到70%左右,远远高于传统化疗。 3、目前肺癌靶向药物有哪些? 肺癌基因突变除了常见的EGFR之外,还有ALK、ROS1、MET、RET、HER2、Braf等。随着检测手段的提高,有更多的基因突变被发现。同时,也有更多相应的靶向药物被开发出来。 对肺癌基因图谱的进一步完善,肺癌,尤其是肺腺癌的治疗已经从传统化疗时代进入到分子靶向治疗,对靶向治疗的不断优化和克服耐药治疗策略的探索,使得晚期驱动基因突变型肺癌逐渐成为临床可控的慢性疾病。下图汇总了肺腺癌目前已知的治疗靶点和相应靶向药物。 4、常用的分子分型及其检测方法 晚期非小细胞肺癌( NSCLC) (1)组织学诊断后有足够组织进行分子检测,根据分子分型指导治疗 非鳞癌: EGFR 突变 ARMS 法检测 ALK 融合 Ventana 免疫组化 T790M 检测:对于 EGFR TKIs 耐药病例,建议二次活检进行继发耐药 EGFR T790M 检测(ARMS 方法);对于不能获取组织的患者,可行血液 ctDNA EGFR T790M 检测 鳞癌: EGFR ARMS 检测 (2)如果组织标本不足或难以获得可利用血浆游离 DNA ARMS 法检测 EGFR 突变 ALK FISH 或 RT-PCR 检测 ROS1 融合基因 RT-PCR检测 多项研究表明靶向治疗药物大大改善和延长携带相应驱动基因 NSCLC 患者的预后和生存。肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类(鳞癌、腺癌和小细胞肺癌等),进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。晚期 EGFR 敏感突变和 ALK 阳性 NSCLC 精准靶向治疗的疗效与分子分型关系已经在临床实践中得到充分证实。 因此,晚期肺癌尤其是肺腺癌作出治疗决策前尽可能获得分子检测结果。亚裔人群和我国的肺腺癌患者 EGFR 基因敏感突变阳性率为 40%~50%。ALK 阳性 NSCLC 的发生率为 3%~7%。中国人群腺癌 ALK 阳性率为 5.1% ,而我国 EGFR 和 KRAS 均为野生型的腺癌患者中 ALK 融合基因的阳性率高达 30%~42%。 5、哪些患者适合靶向治疗 在临床工作中我们主要根据患者的 (1)EGFR 突变患者 (i)IV期 EGFR 突变阳性非小细胞肺癌一线治疗 首选吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼; 也可以选择厄洛替尼、吉非替尼+化疗(交 替或同步) 或 含铂双药化疗或含铂双药化疗 +贝伐珠单抗(非鳞癌)。 (ii)IV期 EGFR 突变阳性非小细胞肺癌耐药后治疗(二线治疗) 根据肿瘤的进展模式选择治疗方案:局部进展:推荐继续 EGFR-TKI 治疗+局部治疗,缓慢进展: 推荐继续原 EGFR-TKI 治疗,快速进展:检测 T790M 突变状态,T790M 阳性者,推荐奥希替尼或含铂 双药化疗,T790m 阴性者推荐含铂双药化疗。或在肿瘤出现进展后选择再次活检评估耐药基因,根据基因检测结果入组临床研究。 (iii)IV期 EGFR 突 变阳性非小细胞肺癌三线治疗 首选治疗策略为单药化疗,其次可以选择单药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌) ,或再次活检评估耐药基因,根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理,亦或考虑入组临床研究。 (2)ALK 阳性非小细胞肺癌的治疗 (i)IV期 ALK 阳性非小细胞肺癌一线治疗 首选克唑替尼或含铂双药化疗;也可以选择含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单 抗(非鳞癌) ;确诊 ALK 前由于各种原因接受了化疗的患者,在确诊 ALK 阳性后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗。 (ii)IV期 ALK 阳性非小细胞肺癌二线治疗及二线后治疗 局部和缓慢进展型:继续克唑替尼治疗加或不加局部治疗; 快速进展型:首选含铂双药化疗,亦或选择含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)或进入其他 ALK 抑制剂临床研究。 再次活检评估耐药机制,根据上述临床进展模式选择治疗方案,或根据基因检测结果入组临床研究。 注:驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌。 6、靶向药物的副作用有哪些? 服用靶向药物后,肺癌患者可能会出现腹泻、消化不良、便秘、恶心、皮疹、呕吐等不良反应,这些症状一般见于服药后一个月内,通常是可逆性的。有极少一部分病人在服药期间会出现间质性肺病,一旦确诊应当立即停药。 作为发病率和死亡率都居第一位的恶性肿瘤,肺癌光是听上去都让人不寒而栗,但是随着医疗手段的不断发展,以及新型分子靶向药物的不断涌现,相信肺癌患者们将在治疗过程中看到更多的曙光,他们的存活时间和生命质量也将随之大大提高!
看病难、看病贵一直是患者家属面临的难题,近年来医患间信任缺失更增加了看病难度。事实上,看病也是要会看,要学习的。尤其是对于恶性肿瘤这样复杂的一种疾病,劳民伤财,耗神耗力,“学会看病”才能事半功倍。 1)门诊看病宝典秘笈之一:一定要找专家吗?什么时候找? 答:部分患者迷信“名医教授”,不分青红皂白,辛苦挂号排队苦等数小时后,专家几分钟内开具各种检查而未给予任何治疗建议,此时的失落不满可想而知,但事实上,此时错在不该找“名医”看。肿瘤的分期检查基本是统一固定的,初诊时完全可于普通门诊完成基本检查,明确大体病情;基本明确后,病情复杂者可能需要MDT共同讨论,那时参与者往往为各学科领域专家,此时医院多数提供预约服务,大大缩短等候排队日程;如果病情相对简单,1~2名医生即可完成诊治,初诊的年轻医生完全可以安排患者住院后,接受专家教授查房制定方案,或者安排预约转诊,都可以大大节省患者家属的时间。 2)门诊看病宝典秘笈之二:带什么资料来? 1)答:首先,要妥善保留病例资料,避免不必要重复检查,某些资料丢失甚至终生无法弥补。就诊时携带全部与患者相关的病情资料就诊,既包括与肿瘤相关资料,如既往手术纪录、手术后病理、化疗方案、药物不良反应纪录、肿瘤指标等化验检查、每次复查CT等影像学片子(不要只带报告单),必要时应携带病理切片(染色、未染色两种);也包括冠心病、糖尿病等其他合并疾病的治疗用药诊断情况。甚至数十年前的相关病史也要能清楚提供。 这一点对于家属或亲友代诊者特别重要,否则白费功夫。 3)门诊看病宝典秘笈之三:患者本人要来吗? 答:请尽量携带患者就诊,但第一次就诊进行情况介绍预约检查等时,患者本人可以不来;但需要制定个体化治疗方案时,接诊医师亲自查体看病人仍然十分重要,对于极为特殊情况,患者本人无法到场时,家属可以录制小段视频或携带近期照片,但提醒注意,不看患者本人,医生有权不制定具体治疗方案,或者仅提供大体治疗原则,家属亲友可以携带会诊意见,与亲自接诊患者的当地医生协商,最终决定治疗方案。 4) 门诊看病宝典秘笈之四:与医生交谈时,怎样效率最高? 答:首先要明确,限于我国现状,每位患者门诊就诊时间往往仅数分钟,病情复杂者可能长达十分钟或以上,但医生面临的门诊压力非常大,请一定学会在最短的时间内接受最有价值的信息。 第一, 陈述病史要有重点和顺序; 一般是“某种不适出现多长时间”,这是医生最习惯的开头方式,要首先把对自己影响最大的问题说出来,然后按照时间顺序进行重点叙述(病历及影像资料也要按顺序排放),暂时无需陈述细节,例如“饭量减半”就够,而无需介绍具体食物。医生看病历影像资料时请安静等待,不要急于诉说,会打断医生思路,请等候医生提问,此时问及问题往往都是疾病诊治的关键点; 第二, 请仔细倾听医生建议后再发问; 每位患者都从自身角度出发急于发问,但医生往往看过成千上百病例,疾病具有基本特点及规律,他的解释往往符合大多数规律,很可能符合您的具体情况,医生把专业复杂的病情用通俗易懂的语言表达也需要花时间组织。如果未听明白,请待他说完再发问;在全部理解医生的建议解释后,仍有具体特殊情况,此时再提问,会得到医生的尊重,因为您首先尊重了他的知识和劳动。良好的沟通交流对医患双方都是需要的,会产生最大效率。 第三, 医生态度好重要还是医术高明重要? 当然二者均好是最理想的,一名医生也应同时具备高超医术及良好情商,具有同理心。但是医生也是普通人,也有七情六欲及特殊情况,请记住自己咨询最主要目的是病情诊治,而不是理解同情。一名医生态度再差,不会拒绝患者,也不会违背自己学识和医德故意出具错误治疗意见,这也会影响他的职业生涯。因此,请耐心倾听医生,思考其中道理,获得对自己最有用的信息是双赢。 5) 门诊看病宝典秘笈之五:是否需要“第二意见”? 答:许多患者往往就诊数家医院咨询十数名甚至数十名医生;另有些患者甚至治疗失误也“从一而终”;有些患者在疗效不满意时才改换医生或者医院;有些患者治疗过程中不断接受朋友咨询委托熟人不停更换医院。究竟怎样是合适合理的? 正确的做法是,“问清楚,跟一个”。疾病千变万化,即便是标准治疗,不同医院不同级别不同专业的医生难免理解有偏差,患者完全可以咨询2~3名经验丰富治疗规范的医院和医生,综合各种意见深入理解并作出决定;尤其对于诊断棘手、治疗有争议、既往疗效欠佳、疾病进展迅速、罕见疾病等复杂情况,只要沟通交流到位,首诊医生也会欢迎来自同行的专家意见,有价值的“第二”甚至“第三”意见是合理必要的,但并非看的人越多越好,慎重选择认真比较方能获得最大价值。 肿瘤属于慢性病,治疗和随访都是长期行为,打一枪换一地,最后只能“谁都管不了也不想管”,请选择治疗规范的医院,观察比较后,选择一名负责认真、能够良好理解交流、积极学术的医生,不一定要专家教授,但要建立互相信任的纽带,尽量“从一而终”,也利于医生更好的掌握患者的病情及治疗过程。 6)其他注意事项: 第一,提高医疗常识,不能被一些花哨的治疗手段欺骗,延误治疗时机。除手术、化疗、放疗这三大治疗手段外,γ刀、诺力刀、介入治疗、微创技术、基因生物治疗等都有严格且相对狭窄的适应症,不能一刀切。 第二, 了解中医中药目前肿瘤治疗中的辅助地位,中药并非无毒无害,在与化疗等手段联合应用时,更要注意互相干扰,应在有资质的正规中医院和中医科接受治疗,要与放化疗及外科医生随时沟通,不能相信小广告和偏方,不恰当的中医药非但不能减少放化疗不良反应,反而可能造成危害。 总之,生命无价,健康属于自己,请学会看病,做聪明的患者和家属。